Wzory dokumentów

Wniosek o zwolnienie z powodu siły wyższej — wzór PDF i Word

Zgłoś zwolnienie w pilnej sprawie rodzinnej spowodowanej chorobą lub wypadkiem, gdy niezbędna jest Twoja natychmiastowa obecność.

Przejdź do kalkulatora

Zgłoś zwolnienie w pilnej sprawie rodzinnej spowodowanej chorobą lub wypadkiem, gdy niezbędna jest Twoja natychmiastowa obecność. Wybierz dni lub godziny i sprawdź roczny limit. Wypełnij własny dokument lub zobacz niezależny, fikcyjny przykład.

Opracowanie: Weryfikacja: Przegląd źródeł i testy wdrożeniowe ()
Podstawa prawna ↓ FAQ
Spis treści

Zgłoś zwolnienie w pilnej sprawie rodzinnej spowodowanej chorobą lub wypadkiem, gdy niezbędna jest Twoja natychmiastowa obecność. Wybierz dni lub godziny i sprawdź roczny limit.

Jak przygotować i wykorzystać dokument
  • Sprawdź sposób korzystania wybrany w pierwszym wniosku w roku. Nie zmieniaj go przy kolejnym wniosku.
  • Wskaż faktyczne dni pracy lub czas zwolnienia i wcześniejsze wykorzystanie. Pomocnik zakłada stały etat i normę w roku; przy zmianach ustal saldo z kadrami.
  • Zgłoś wniosek najpóźniej w dniu zwolnienia. W piśmie opisz krótko chorobę lub wypadek w rodzinie i potrzebę natychmiastowej obecności.

Wypełnij samodzielnie

Dane służą tylko do przygotowania dokumentu w tej karcie przeglądarki. Formularz nie zapisuje ich automatycznie.

Podgląd dokumentu

[Miejscowość], [data]

Wniosek o zwolnienie z powodu siły wyższej

Pracodawca: [Pracodawca — nazwa i adres]. Pracownik: [Imię i nazwisko pracownika / kandydata].

Na podstawie art. 148¹ Kodeksu pracy wnoszę o zwolnienie od pracy z powodu działania siły wyższej w pilnej sprawie rodzinnej spowodowanej chorobą lub wypadkiem, wymagającej mojej natychmiastowej obecności, w wymiarze 1 dzień, w terminie: [data].

W pierwszym wniosku w tym roku wybieram korzystanie ze zwolnienia: W dniach.

Okoliczności wymagające obecności

[Krótki opis pilnej sprawy rodzinnej]

Wniosek zgłoszono pracodawcy w dniu [data]. Za czas tego zwolnienia przysługuje połowa wynagrodzenia.

........................................
[Imię i nazwisko pracownika / kandydata]
Podpis

Wypełniony przykład

PRZYKŁAD — DANE FIKCYJNE

Przykład pokazuje sposób wypełnienia. Nie przenosi danych do Twojego formularza.

Warszawa, 11.09.2026

Wniosek o zwolnienie z powodu siły wyższej

Pracodawca: Przykładowe Biuro Usług, ul. Przykładowa 10, 00-001 Warszawa. Pracownik: Anna Przykładowa.

Na podstawie art. 148¹ Kodeksu pracy wnoszę o zwolnienie od pracy z powodu działania siły wyższej w pilnej sprawie rodzinnej spowodowanej chorobą lub wypadkiem, wymagającej mojej natychmiastowej obecności, w wymiarze 1 dzień, w terminie: 11.09.2026.

W pierwszym wniosku w tym roku wybieram korzystanie ze zwolnienia: W dniach.

Okoliczności wymagające obecności

Nagła choroba członka rodziny wymaga mojej natychmiastowej obecności w domu i zorganizowania pomocy.

Wniosek zgłoszono pracodawcy w dniu 11.09.2026. Za czas tego zwolnienia przysługuje połowa wynagrodzenia.

........................................
Anna Przykładowa
Podpis

Źródła i zakres sprawdzenia · 11.09.2026

Przegląd zakresu i oficjalnych źródeł oraz testy treści, formularza i eksportu. Sprawdź wymagania swojego odbiorcy przed użyciem.

Kiedy użyć tego dokumentu

Zgłoś zwolnienie w pilnej sprawie rodzinnej spowodowanej chorobą lub wypadkiem, gdy niezbędna jest Twoja natychmiastowa obecność. Wybierz dni lub godziny i sprawdź roczny limit.

Co musi zawierać dokument
  • Wniosek w dniach czy godzinach?
  • Sposób wybrany w pierwszym wniosku w tym roku
  • Miejscowość
  • Data sporządzenia
  • Imię i nazwisko pracownika / kandydata
  • Pracodawca — nazwa i adres
  • Dzień zwolnienia
  • Data zgłoszenia wniosku pracodawcy
  • Krótki opis pilnej sprawy rodzinnej
  • Choroba lub wypadek w rodzinie wymaga mojej natychmiastowej obecności

Jak przygotować dokument

Wpisuj dane i sprawdzaj podgląd. Tekst możesz poprawić ręcznie. Po zmianie pól samodzielnie zdecydujesz o zastąpieniu ręcznych poprawek; zastąpienie można cofnąć. Zakładka z przykładem nie zmienia własnych danych.

Jak wypełnić dokument
  1. Sprawdź sposób korzystania wybrany w pierwszym wniosku w roku. Nie zmieniaj go przy kolejnym wniosku.
  2. Wskaż faktyczne dni pracy lub czas zwolnienia i wcześniejsze wykorzystanie. Pomocnik zakłada stały etat i normę w roku; przy zmianach ustal saldo z kadrami.
  3. Zgłoś wniosek najpóźniej w dniu zwolnienia. W piśmie opisz krótko chorobę lub wypadek w rodzinie i potrzebę natychmiastowej obecności.

Wymagane załączniki

Dodaj tylko załączniki potrzebne w sprawie i wymagane przez odbiorcę. Wykaz w piśmie nie dołącza automatycznie plików.

Co zrobić po przygotowaniu dokumentu

Sprawdź dokument, pobierz go, podpisz we właściwej formie i przekaż odbiorcy. Zachowaj kopię i potwierdzenie złożenia. Dane w karcie nie są automatycznie zapisywane.

Podstawa prawna i zasady

Wzór porządkuje treść według danych autora i wybranego zastosowania. Przykłady są fikcyjne. Przed podpisaniem sprawdź opis faktów, role, daty i wymagania odbiorcy.

FAQ

Czy można zmienić godziny na dni w trakcie roku?

Sposób korzystania ustala pierwszy wniosek w roku. Kolejne wnioski powinny go zachować.

Czy niewykorzystany limit przechodzi na kolejny rok?

Nie. To limit na dany rok kalendarzowy; nie przechodzi na rok następny.

Czy pomocnik liczy wypłatę?

Nie. Pomocnik sprawdza wymiar zwolnienia. Wynagrodzenie i saldo w ewidencji ustala pracodawca na podstawie właściwych danych.

Jak pobrać PDF i Word?

Word pobierzesz przyciskiem „Pobierz Word (.docx)”. PDF uzyskasz przez „Drukuj / zapisz PDF” i zapis do PDF w oknie drukowania przeglądarki. Eksport obejmuje podgląd aktywnej zakładki.

Czy przykład nadpisze moje dane?

Nie. Przykład ma osobny stan i własny eksport oznaczony jako dane fikcyjne. Zamknięcie lub odświeżenie karty może usunąć Twoje dane, dlatego pobierz gotowe pismo.

Podstawy prawne i aktualizacja