Wzory dokumentów

Wniosek o pracę zdalną — wzór PDF i Word

Wybierz zwykłą pracę zdalną, wniosek rodzica dziecka poniżej 4 lat albo okazjonalną pracę zdalną do 24 dni w roku.

Przejdź do kalkulatora

Wybierz zwykłą pracę zdalną, wniosek rodzica dziecka poniżej 4 lat albo okazjonalną pracę zdalną do 24 dni w roku. Każdy wariant ma odrębne warunki i wymaga uzgodnienia miejsca pracy. Wypełnij własny dokument lub zobacz niezależny, fikcyjny przykład.

Opracowanie: Weryfikacja: Przegląd źródeł i testy wdrożeniowe ()
Podstawa prawna ↓ FAQ
Spis treści

Jak przygotować i wykorzystać dokument
  • Dobierz tryb do swojej sytuacji. Wniosek rodzica dziecka poniżej 4 lat ma szczególne zasady; okazjonalny nie korzysta z tego uprzywilejowania.
  • Podaj proponowane miejsce, terminy i organizację pracy. Dla pracy okazjonalnej wpisz każdy dzień osobno.
  • Uzyskaj odpowiedź pracodawcy, uzgodnij miejsce i zasady. Przed rozpoczęciem wykonaj obowiązki BHP oraz ochrony danych; sam wniosek nie potwierdza ich wykonania.

Wypełnij samodzielnie

Dane służą tylko do przygotowania dokumentu w tej karcie przeglądarki. Formularz nie zapisuje ich automatycznie.

Podgląd dokumentu

[Miejscowość], [data]

Wniosek o uzgodnienie pracy zdalnej

Pracodawca: [Pracodawca — nazwa i adres]. Pracownik: [Imię i nazwisko pracownika / kandydata]. Stanowisko: [Stanowisko].

Zwracam się o uzgodnienie wykonywania pracy zdalnej w okresie od [data] do [data], na podstawie art. 67¹⁹ § 1–2 Kodeksu pracy.

Proponowane miejsce wykonywania pracy zdalnej: [Proponowane miejsce wykonywania pracy zdalnej].

Proponowany zakres i rozkład: [Zakres i proponowany rozkład pracy zdalnej].

Kontakt w czasie pracy: [Proponowany sposób kontaktu w pracy].

Proszę o przekazanie odpowiedzi oraz uzgodnienie miejsca i zasad wykonywania pracy zdalnej przed jej rozpoczęciem.

........................................
[Imię i nazwisko pracownika / kandydata]
Podpis

Wypełniony przykład

PRZYKŁAD — DANE FIKCYJNE

Przykład pokazuje sposób wypełnienia. Nie przenosi danych do Twojego formularza.

Warszawa, 11.09.2026

Wniosek o uzgodnienie pracy zdalnej

Pracodawca: Przykładowe Biuro Usług, ul. Przykładowa 10, 00-001 Warszawa. Pracownik: Anna Przykładowa. Stanowisko: Specjalistka ds. dokumentacji.

Zwracam się o uzgodnienie wykonywania pracy zdalnej w okresie od 01.10.2026 do 31.12.2026, na podstawie art. 67¹⁹ § 1–2 Kodeksu pracy.

Proponowane miejsce wykonywania pracy zdalnej: ul. Przykładowa 5/2, 00-001 Warszawa.

Proponowany zakres i rozkład: We wtorki i czwartki zdalnie, w pozostałe dni w biurze; zgodnie z obowiązującym rozkładem czasu pracy..

Kontakt w czasie pracy: Służbowy komunikator i służbowy adres e-mail.

Uzasadnienie i ustalenia

Zadania obejmują analizę dokumentacji możliwą do wykonywania poza biurem.

Proszę o przekazanie odpowiedzi oraz uzgodnienie miejsca i zasad wykonywania pracy zdalnej przed jej rozpoczęciem.

........................................
Anna Przykładowa
Podpis

Źródła i zakres sprawdzenia · 11.09.2026

Przegląd zakresu i oficjalnych źródeł oraz testy treści, formularza i eksportu. Sprawdź wymagania swojego odbiorcy przed użyciem.

Kiedy użyć tego dokumentu

Wybierz zwykłą pracę zdalną, wniosek rodzica dziecka poniżej 4 lat albo okazjonalną pracę zdalną do 24 dni w roku. Każdy wariant ma odrębne warunki i wymaga uzgodnienia miejsca pracy.

Co musi zawierać dokument
  • Wybierz sytuację
  • Miejscowość
  • Data sporządzenia
  • Imię i nazwisko pracownika / kandydata
  • Pracodawca — nazwa i adres
  • Stanowisko
  • Proponowane miejsce wykonywania pracy zdalnej
  • Proponowany sposób kontaktu w pracy

Jak przygotować dokument

Wpisuj dane i sprawdzaj podgląd. Tekst możesz poprawić ręcznie. Po zmianie pól samodzielnie zdecydujesz o zastąpieniu ręcznych poprawek; zastąpienie można cofnąć. Zakładka z przykładem nie zmienia własnych danych.

Jak wypełnić dokument
  1. Dobierz tryb do swojej sytuacji. Wniosek rodzica dziecka poniżej 4 lat ma szczególne zasady; okazjonalny nie korzysta z tego uprzywilejowania.
  2. Podaj proponowane miejsce, terminy i organizację pracy. Dla pracy okazjonalnej wpisz każdy dzień osobno.
  3. Uzyskaj odpowiedź pracodawcy, uzgodnij miejsce i zasady. Przed rozpoczęciem wykonaj obowiązki BHP oraz ochrony danych; sam wniosek nie potwierdza ich wykonania.

Wymagane załączniki

Dodaj tylko załączniki potrzebne w sprawie i wymagane przez odbiorcę. Wykaz w piśmie nie dołącza automatycznie plików.

Co zrobić po przygotowaniu dokumentu

Sprawdź dokument, pobierz go, podpisz we właściwej formie i przekaż odbiorcy. Zachowaj kopię i potwierdzenie złożenia. Dane w karcie nie są automatycznie zapisywane.

Podstawa prawna i zasady

Wzór porządkuje treść według danych autora i wybranego zastosowania. Przykłady są fikcyjne. Przed podpisaniem sprawdź opis faktów, role, daty i wymagania odbiorcy.

FAQ

Czy 24 dni przysługują proporcjonalnie do etatu?

Limit okazjonalnej pracy zdalnej nie jest proporcjonalnie obniżany dla części etatu. Nadal wynosi najwyżej 24 dni w roku.

Czy wniosek oznacza zgodę na pracę z dowolnego miejsca?

Nie. Miejsce wskazuje pracownik i każdorazowo uzgadnia je z pracodawcą.

Czy rodzic dziecka do 8 lat zawsze otrzyma pracę zdalną?

Nie. Art. 188¹ dotyczący elastycznej organizacji pracy ma inny tryb niż art. 67¹⁹ § 6. W tym formularzu uprzywilejowany wariant rodzica dotyczy dziecka poniżej 4 lat.

Jak pobrać PDF i Word?

Word pobierzesz przyciskiem „Pobierz Word (.docx)”. PDF uzyskasz przez „Drukuj / zapisz PDF” i zapis do PDF w oknie drukowania przeglądarki. Eksport obejmuje podgląd aktywnej zakładki.

Czy przykład nadpisze moje dane?

Nie. Przykład ma osobny stan i własny eksport oznaczony jako dane fikcyjne. Zamknięcie lub odświeżenie karty może usunąć Twoje dane, dlatego pobierz gotowe pismo.

Podstawy prawne i aktualizacja