Oświadczenie o dochodach — wzór PDF i Word
Przygotuj własne oświadczenie za oznaczony okres.
Przejdź do kalkulatoraPrzygotuj własne oświadczenie za oznaczony okres. Wybierz dochody jednej osoby lub gospodarstwa domowego i podaj przyjęty sposób ich ustalenia. Wypełnij własny dokument lub zobacz niezależny, fikcyjny przykład.
Spis treści
Jak przygotować i wykorzystać dokument
- Najpierw sprawdź, czy odbiorca wymaga własnego formularza oraz jak definiuje dochód, okres i członków gospodarstwa. Nie ma jednej definicji dla wszystkich świadczeń i instytucji.
- Wpisz kwoty za cały wskazany okres, w jednej walucie i według tej samej podstawy. Formularz dodaje pozycje; nie oblicza podatku ani prawa do świadczenia.
- Wskaż podstawę kwot i wymagane załączniki. Przekazuj tylko niezbędne dane. Oświadczenie autora nie jest zaświadczeniem pracodawcy, PIT ani decyzją urzędu.
Wypełnij samodzielnie
Dane służą tylko do przygotowania dokumentu w tej karcie przeglądarki. Formularz nie zapisuje ich automatycznie.
Uruchamianie formularza…
Podgląd dokumentu
Możesz poprawić tekst w podglądzie. Po zmianie pól zdecydujesz, kiedy zastosować nowe dane.
[Miejscowość], [data]
Oświadczenie o dochodach
Adresat: [Adresat / instytucja]
Ja, [Imię i nazwisko autora], składam oświadczenie o dochodach własnych za okres od [data] do [data].
Cel
[Cel złożenia oświadczenia]
Podstawa kwot: netto. Sposób ustalenia: [Definicja / sposób ustalenia kwot]
Wykaz dochodów za cały okres
| Osoba | Źródło dochodu | Kwota za okres (PLN) | Dokument / sposób ustalenia |
|---|---|---|---|
| [Osoba] | [Źródło dochodu] | [kwota] zł | [Dokument / sposób ustalenia] |
Łączny dochód wykazany za wskazany okres: [kwota] zł.
........................................
[Imię i nazwisko autora]
Podpis
Wypełniony przykład
PRZYKŁAD — DANE FIKCYJNE
Przykład pokazuje sposób wypełnienia. Nie przenosi danych do Twojego formularza.
Warszawa, 10.09.2026
Oświadczenie o dochodach
Adresat: Przykładowa Komisja Socjalna
Ja, Anna Przykładowa, adres: ul. Przykładowa 10, 00-001 Warszawa, składam oświadczenie o dochodach własnych za okres od 01.08.2026 do 31.08.2026.
Cel
Ustalenie sytuacji dochodowej zgodnie z wymaganiami odbiorcy.
Podstawa kwot: netto. Sposób ustalenia: Wynagrodzenie netto wypłacone w sierpniu 2026 r.
Wykaz dochodów za cały okres
| Osoba | Źródło dochodu | Kwota za okres (PLN) | Dokument / sposób ustalenia |
|---|---|---|---|
| Anna Przykładowa | Umowa o pracę | 4 500,00 zł | Informacja o wypłacie za sierpień 2026 r. |
Łączny dochód wykazany za wskazany okres: 4 500,00 zł.
........................................
Anna Przykładowa
Podpis
Źródła i zakres sprawdzenia · 10.09.2026
Przegląd zakresu i oficjalnych źródeł oraz testy treści, formularza i eksportu. Sprawdź wymagania swojego odbiorcy przed użyciem.
Kiedy użyć tego dokumentu
Przygotuj własne oświadczenie za oznaczony okres. Wybierz dochody jednej osoby lub gospodarstwa domowego i podaj przyjęty sposób ich ustalenia.
Co musi zawierać dokument
- Miejscowość
- Data dokumentu
- Imię i nazwisko autora
- Adresat / instytucja
- Cel złożenia oświadczenia
- Początek okresu
- Koniec okresu
- Kogo dotyczą dochody
- Podstawa kwot
- Definicja / sposób ustalenia kwot
- Dochód w okresie
Jak przygotować dokument
Wpisuj dane i sprawdzaj podgląd. Tekst możesz poprawić ręcznie. Po zmianie pól samodzielnie zdecydujesz o zastąpieniu ręcznych poprawek; zastąpienie można cofnąć. Zakładka z przykładem nie zmienia własnych danych.
Jak wypełnić dokument
- Najpierw sprawdź, czy odbiorca wymaga własnego formularza oraz jak definiuje dochód, okres i członków gospodarstwa. Nie ma jednej definicji dla wszystkich świadczeń i instytucji.
- Wpisz kwoty za cały wskazany okres, w jednej walucie i według tej samej podstawy. Formularz dodaje pozycje; nie oblicza podatku ani prawa do świadczenia.
- Wskaż podstawę kwot i wymagane załączniki. Przekazuj tylko niezbędne dane. Oświadczenie autora nie jest zaświadczeniem pracodawcy, PIT ani decyzją urzędu.
Wymagane załączniki
Dodaj tylko załączniki potrzebne w sprawie i wymagane przez odbiorcę. Wykaz w piśmie nie dołącza automatycznie plików.
Co zrobić po przygotowaniu dokumentu
Sprawdź dokument, pobierz go, podpisz we właściwej formie i przekaż odbiorcy. Zachowaj kopię i potwierdzenie złożenia. Dane w karcie nie są automatycznie zapisywane.
Podstawa prawna i zasady
Wzór składa treść z wybranego wariantu i danych autora. Przykłady są fikcyjne. Kwoty w tabelach wpłat i dochodów są sumowane w groszach, za cały opisany okres. Przed podpisaniem sprawdź treść i wymagania odbiorcy.
FAQ
Czy podawać brutto czy netto?
To zależy od zasad odbiorcy. Wybierz podstawę i opisz sposób obliczenia. Nie łącz różnych podstaw w jednej sumie.
Czy kwoty w tabeli są miesięczne?
Podaj kwotę za cały wybrany okres. Wzór sumuje wiersze i nie wyznacza automatycznie średniej miesięcznej ani dochodu na osobę.
Czy trzeba załączyć pełny PIT współmałżonka?
Sprawdź podstawę i niezbędny zakres danych wymagany przez odbiorcę. Dokument może zawierać dane nadmiarowe; samo oświadczenie nie oznacza obowiązku ujawnienia wszystkich informacji z PIT.
Jak pobrać PDF i Word?
Word pobierzesz przyciskiem „Pobierz Word (.docx)”. PDF uzyskasz przez „Drukuj / zapisz PDF” i zapis do PDF w oknie drukowania przeglądarki. Eksport obejmuje podgląd aktywnej zakładki.
Czy przykład nadpisze moje dane?
Nie. Przykład ma osobny stan i własny eksport oznaczony jako dane fikcyjne. Zamknięcie lub odświeżenie karty może usunąć Twoje dane, dlatego pobierz gotowe pismo.