Upoważnienie do odbioru wyników badań
Upoważnienie pełnoletniego pacjenta działającego we własnym imieniu do odbioru wskazanych wyników.
Przejdź do kalkulatoraUpoważnienie pełnoletniego pacjenta działającego we własnym imieniu do odbioru wskazanych wyników. Nie obejmuje zgody na leczenie ani nie wymaga ujawniania diagnozy. Wypełnij własny dokument lub zobacz niezależny, fikcyjny przykład.
Spis treści
Upoważnienie pełnoletniego pacjenta działającego we własnym imieniu do odbioru wskazanych wyników. Nie obejmuje zgody na leczenie ani nie wymaga ujawniania diagnozy.
Jak przygotować i wykorzystać dokument
- Wskaż pacjenta, placówkę, osobę upoważnioną i niezbędny zakres wyników.
- Sprawdź identyfikację oraz termin ważności. Nie wpisuj diagnozy ani treści wyników.
- Podpisz upoważnienie jako pacjent. Przekaż dokument osobie odbierającej lub placówce; podpis nie powstaje automatycznie.
Wypełnij samodzielnie
Dane służą tylko do przygotowania dokumentu w tej karcie przeglądarki. Formularz nie zapisuje ich automatycznie.
Uruchamianie formularza…
Podgląd dokumentu
Możesz poprawić tekst w podglądzie. Po zmianie pól zdecydujesz, kiedy zastosować nowe dane.
, [data]
Upoważnienie do odbioru wyników badań
Pacjent: ; data urodzenia: [data]
Podmiot posiadający wyniki:
Upoważniam osobę:
Identyfikacja przy odbiorze:
Upoważniam do uzyskania wyłącznie wyników wskazanych w poniższym wykazie.
| Badanie / zakres | Data badania | Oznaczenie |
|---|---|---|
| — | [data] | — |
Upoważnienie obowiązuje do [data], chyba że zostanie wcześniej odwołane. Obejmuje odbiór wskazanej dokumentacji, nie zgodę na leczenie ani upoważnienie do wszystkich spraw pacjenta.
Załączniki
—
Podpis
Pacjent:
........................................
Wypełniony przykład
PRZYKŁAD — DANE FIKCYJNE
Przykład pokazuje sposób wypełnienia. Nie przenosi danych do Twojego formularza.
Warszawa, 11.09.2026
Upoważnienie do odbioru wyników badań
Pacjent: Anna Przykładowa; data urodzenia: 12.05.1990
Identyfikacja pacjenta: Identyfikator pacjenta PRZYKLAD/P1
Podmiot posiadający wyniki: Przykładowa Przychodnia, ul. Przykładowa 1, Warszawa
Upoważniam osobę: Jan Przykładowy
Identyfikacja przy odbiorze: Tożsamość do weryfikacji przy odbiorze zgodnie z procedurą placówki; bez kopiowania dokumentu w tym przykładzie.
Upoważniam do uzyskania wyłącznie wyników wskazanych w poniższym wykazie.
| Badanie / zakres | Data badania | Oznaczenie |
|---|---|---|
| Wynik wskazanego badania laboratoryjnego | 07.09.2026 | Zlecenie PRZYKLAD/01 |
Upoważnienie obowiązuje do 11.10.2026, chyba że zostanie wcześniej odwołane. Obejmuje odbiór wskazanej dokumentacji, nie zgodę na leczenie ani upoważnienie do wszystkich spraw pacjenta.
Załączniki
Brak załączników do przykładu.
Uwagi
Przykład fikcyjny; podpisy i załączniki nie są automatycznie tworzone.
Podpis
Pacjent: Anna Przykładowa
........................................
Źródła i zakres sprawdzenia · 11.09.2026
Przegląd zakresu i oficjalnych źródeł oraz testy treści, formularza i eksportu. Sprawdź wymagania swojego odbiorcy przed użyciem.
Kiedy użyć tego dokumentu
Upoważnienie pełnoletniego pacjenta działającego we własnym imieniu do odbioru wskazanych wyników. Nie obejmuje zgody na leczenie ani nie wymaga ujawniania diagnozy.
Co musi zawierać dokument
- Imię i nazwisko pacjenta
- Miejscowość
- Data upoważnienia
- Data urodzenia pacjenta
- Placówka / podmiot posiadający wyniki
- Imię i nazwisko osoby upoważnionej
- Sposób identyfikacji osoby przy odbiorze — tylko niezbędne dane
- Zakres
- Upoważnienie ważne do
- Czy pełnoletni pacjent działa we własnym imieniu?
- Ponumerowany wykaz załączników
- Czy dane, zakres i uprawnienia sprawdzono?
Jak przygotować dokument
Wpisuj dane i sprawdzaj podgląd. Tekst możesz poprawić ręcznie. Po zmianie pól samodzielnie zdecydujesz o zastąpieniu ręcznych poprawek; zastąpienie można cofnąć. Zakładka z przykładem nie zmienia własnych danych.
Jak wypełnić dokument
- Wskaż pacjenta, placówkę, osobę upoważnioną i niezbędny zakres wyników.
- Sprawdź identyfikację oraz termin ważności. Nie wpisuj diagnozy ani treści wyników.
- Podpisz upoważnienie jako pacjent. Przekaż dokument osobie odbierającej lub placówce; podpis nie powstaje automatycznie.
Wymagane załączniki
Dodaj tylko załączniki potrzebne w sprawie i wymagane przez odbiorcę. Wykaz w piśmie nie dołącza automatycznie plików.
Co zrobić po przygotowaniu dokumentu
Sprawdź wszystkie pozycje, zakres i umocowanie. Pobierz dokument, uzyskaj właściwe podpisy i zachowaj wraz z załącznikami. Nie odświeżaj strony przed pobraniem danych.
Podstawa prawna i zasady
Wzór porządkuje treść według danych autora i wybranego zastosowania. Przykłady są fikcyjne. Przed podpisaniem sprawdź opis faktów, role, daty i wymagania odbiorcy.
FAQ
Czy upoważnienie oznacza zgodę na leczenie?
Nie. Upoważnienie dotyczy odbioru wyników we wskazanym zakresie i terminie. Nie stanowi zgody na leczenie ani pełnomocnictwa do podejmowania decyzji medycznych.
Czy przykład zmieni mój formularz?
Nie. Dane własne i przykłady są niezależne, a eksport obejmuje aktywną zakładkę.
Czy zdjęcia i podpisy zostaną dołączone automatycznie?
Nie. Wykaz załączników nie dołącza plików. Podpisy i faktyczne potwierdzenia trzeba uzyskać oddzielnie.
Jak pobrać PDF i Word?
Word pobierzesz przyciskiem „Pobierz Word (.docx)”. PDF uzyskasz przez „Drukuj / zapisz PDF” i zapis do PDF w oknie drukowania przeglądarki. Eksport obejmuje podgląd aktywnej zakładki.
Czy przykład nadpisze moje dane?
Nie. Przykład ma osobny stan i własny eksport oznaczony jako dane fikcyjne. Zamknięcie lub odświeżenie karty może usunąć Twoje dane, dlatego pobierz gotowe pismo.