Rodzina, spadki i opieka

Upoważnienie do odbioru dziecka ze szkoły lub przedszkola – wzór PDF i Word

Dokument wskazuje placówkę, dziecko, opiekuna, osobę odbierającą, okres i zakres upoważnienia.

Przejdź do formularza

Dokument wskazuje placówkę, dziecko, opiekuna, osobę odbierającą, okres i zakres upoważnienia. Upoważnienie składa rodzic lub opiekun prawny. Placówka ustala szczegółowe zasady i decyduje o wydaniu dziecka po sprawdzeniu tożsamości i bezpieczeństwa. Dokument nie uchyla orzeczeń sądu ani prawa odmowy wydania osobie stwarzającej zagrożenie; zakres danych powinien odpowiadać realnej potrzebie placówki.

Opracowanie: Weryfikacja: Redakcja i testy wdrożeniowe ()
FAQ
Spis treści

Dokument wskazuje placówkę, dziecko, opiekuna, osobę odbierającą, okres i zakres upoważnienia. Upoważnienie składa rodzic lub opiekun prawny. Placówka ustala szczegółowe zasady i decyduje o wydaniu dziecka po sprawdzeniu tożsamości i bezpieczeństwa. Dokument nie uchyla orzeczeń sądu ani prawa odmowy wydania osobie stwarzającej zagrożenie; zakres danych powinien odpowiadać realnej potrzebie placówki.

Wypełnij online

Dane służą tylko do przygotowania dokumentu w tej karcie przeglądarki. Formularz nie zapisuje ich automatycznie.

Podgląd dokumentu

, —

ROBOCZY DOKUMENT UŻYTKOWNIKA — nie zastępuje świadectwa, decyzji, aktu notarialnego ani dokumentu właściwego wystawcy. Wszystkie dane przykładów są fikcyjne.

Jednorazowy odbiór

Autor: —

Adres: —

Do: —

Dane do wyboru ścieżki

Sprawdzone fakty i dokumenty: —

Oczekiwany skutek lub żądanie: —

Podstawa, pouczenie i granice: —

Rodzaj dokumentu: Jednorazowe

Placówka i grupa lub klasa: —

Dziecko i wymagane dane: —

Rodzic lub opiekun prawny: —

Osoba odbierająca i dane do identyfikacji: —

Dzień lub okres ważności: —

Zakres odbioru: —

Sposób sprawdzenia tożsamości: —

Regulamin i bezpieczeństwo: —

Orzeczenia lub ograniczenia: —

Kontakt awaryjny: —

Kontrola i wygląd

Wygląd: Prosty

Czcionka: Bezszeryfowa

Kroki, dowody i terminy kontrolne

Krok, dowód lub pismoZakres, termin albo właściwy podmiotPotwierdzenie lub status
———

Załączniki

—

Podpis

—

………………………………….

Wypełniony przykład

PRZYKŁAD — DANE FIKCYJNE

Przykład pokazuje sposób wypełnienia. Nie przenosi danych do Twojego formularza.

Warszawa, 13.09.2026

ROBOCZY DOKUMENT UŻYTKOWNIKA — nie zastępuje świadectwa, decyzji, aktu notarialnego ani dokumentu właściwego wystawcy. Wszystkie dane przykładów są fikcyjne.

Upoważnienie okresowe

Autor: Anna Przykładowa — TEST

Adres: ul. Testowa 1, 00-001 Warszawa — TEST

Do: Właściwy odbiorca — TEST

Dane do wyboru ścieżki

Sprawdzone fakty i dokumenty: Dane sprawdzone na podstawie dokumentów źródłowych — TEST.

Oczekiwany skutek lub żądanie: Przygotowanie i podpisanie właściwego dokumentu — TEST.

Podstawa, pouczenie i granice: Aktualne przepisy, umowa i wymagania odbiorcy do sprawdzenia.

Rodzaj dokumentu: Okresowe

Placówka i grupa lub klasa: Szkoła TEST, klasa 2A

Dziecko i wymagane dane: Maja Przykładowa, dane TEST

Rodzic lub opiekun prawny: Anna Przykładowa, matka, telefon TEST

Osoba odbierająca i dane do identyfikacji: Maria Przykładowa, babcia, dane wymagane przez szkołę TEST

Dzień lub okres ważności: 13.09.2026–25.06.2027 — TEST

Zakres odbioru: odbiór po zajęciach TEST

Sposób sprawdzenia tożsamości: dokument według procedury placówki TEST

Regulamin i bezpieczeństwo: zapoznanie z zasadami TEST

Orzeczenia lub ograniczenia: brak znanych ograniczeń, do potwierdzenia TEST

Kontakt awaryjny: telefon rodzica TEST

Kontrola i wygląd

Wygląd: Prosty

Czcionka: Bezszeryfowa

Kroki, dowody i terminy kontrolne

Krok, dowód lub pismoZakres, termin albo właściwy podmiotPotwierdzenie lub status
Dokument źródłowy — TESTnumer, data i zakres — TESTkopia TEST
Kontrola — TESTautor, odbiorca, termin i załączniki — TESTlista TEST

Załączniki

Załączniki wymienione w dokumencie — TEST

Uwagi

Wszystkie osoby, adresy, numery, kwoty i daty są fikcyjne — TEST.

Podpis

Anna Przykładowa — TEST

………………………………….

Źródła i zakres sprawdzenia · 13.09.2026

Przegląd aktualnych źródeł urzędowych, granic zastosowania i testy formularza oraz eksportu.

Kiedy użyć tego dokumentu

Dokument wskazuje placówkę, dziecko, opiekuna, osobę odbierającą, okres i zakres upoważnienia. Upoważnienie składa rodzic lub opiekun prawny. Placówka ustala szczegółowe zasady i decyduje o wydaniu dziecka po sprawdzeniu tożsamości i bezpieczeństwa. Dokument nie uchyla orzeczeń sądu ani prawa odmowy wydania osobie stwarzającej zagrożenie; zakres danych powinien odpowiadać realnej potrzebie placówki.

Co musi zawierać dokument
  • Miejscowość
  • Data przygotowania
  • Autor / rola procesowa
  • Adres i dane kontaktowe
  • Właściwy sąd, organ lub druga strona
  • Wariant
  • Sprawdzone fakty i dokumenty
  • Oczekiwany skutek lub żądanie
  • Podstawa, pouczenie i granice
  • Rodzaj dokumentu
  • Placówka i grupa lub klasa
  • Dziecko i wymagane dane
  • Rodzic lub opiekun prawny
  • Osoba odbierająca i dane do identyfikacji
  • Dzień lub okres ważności
  • Zakres odbioru
  • Sposób sprawdzenia tożsamości
  • Regulamin i bezpieczeństwo
  • Orzeczenia lub ograniczenia
  • Kontakt awaryjny
  • Czy sprawdzono tryb, sąd, termin, opłatę i aktualne pouczenie?
  • Wygląd
  • Czcionka

FAQ

Czy placówka musi przyjąć dowolny wzór?

Nie. Dokument trzeba porównać z jej statutem, regulaminem i formularzem.

Czy upoważnienie zmienia orzeczenie sądu?

Nie. Orzeczenia i ograniczenia dotyczące dziecka mają pierwszeństwo.

Podstawy prawne i aktualizacja