Zgłoszenie wypadku przy pracy
Pracownik, jeżeli stan zdrowia na to pozwala, powinien niezwłocznie poinformować przełożonego o wypadku.
Przejdź do formularzaPracownik, jeżeli stan zdrowia na to pozwala, powinien niezwłocznie poinformować przełożonego o wypadku. Zgłoszenie zapisuje miejsce, czas, przebieg, możliwy uraz, świadków i wykonane działania. Nie przesądza kwalifikacji zdarzenia, przyczyn ani winy i nie zastępuje oględzin, protokołu oraz ustaleń zespołu powypadkowego. Uzupełnij własne dane albo otwórz niezależny przykład z danymi fikcyjnymi.
Spis treści
Pracownik, jeżeli stan zdrowia na to pozwala, powinien niezwłocznie poinformować przełożonego o wypadku. Zgłoszenie zapisuje miejsce, czas, przebieg, możliwy uraz, świadków i wykonane działania. Nie przesądza kwalifikacji zdarzenia, przyczyn ani winy i nie zastępuje oględzin, protokołu oraz ustaleń zespołu powypadkowego.
Jak przygotować i wykorzystać dokument
- Najpierw zapewnij pomoc i zabezpiecz miejsce zgodnie z sytuacją.
- Zgłoś zdarzenie niezwłocznie właściwej osobie dostępnym kanałem.
- Opisz obserwowalne fakty, świadków, uraz i podjęte działania bez formułowania niepotwierdzonych wniosków.
- Zachowaj potwierdzenie i współpracuj z zespołem powypadkowym.
Wypełnij online
Dane służą tylko do przygotowania dokumentu w tej karcie przeglądarki. Formularz nie zapisuje ich automatycznie.
Uruchamianie formularza…
Podgląd dokumentu
Możesz poprawić tekst w podglądzie. Po zmianie pól zdecydujesz, kiedy zastosować nowe dane.
, —
Niezwłoczne zgłoszenie zdarzenia pracodawcy lub przełożonemu
Autor: —
Adres: —
Do: —
Treść i podstawa
Przedmiot: —
Fakty, daty i podstawa: —
Oświadczenie, wniosek lub potwierdzenie: —
Pozycje, zdarzenia lub elementy kontroli
| Pozycja / data | Opis / wartość | Źródło / status / odpowiedzialny |
|---|---|---|
| — | — | — |
Załączniki
—
Podpis
—
........................................
Pusty wzór do ręcznego wypełnienia
Wydrukuj dokument i wpisz dane czytelnie długopisem. Pola mają zwiększoną wysokość na odręczne odpowiedzi.
Jeśli zabraknie miejsca na odręczną odpowiedź, dołącz podpisany załącznik i wskaż go w dokumencie.
, ____________________________
Niezwłoczne zgłoszenie zdarzenia pracodawcy lub przełożonemu
Autor:
Adres:
Do:
Treść i podstawa
Przedmiot:
Fakty, daty i podstawa:
Oświadczenie, wniosek lub potwierdzenie:
Pozycje, zdarzenia lub elementy kontroli
| Pozycja / data | Opis / wartość | Źródło / status / odpowiedzialny |
|---|---|---|
Załączniki
Podpis
____________________________
Wypełniony przykład
PRZYKŁAD — DANE FIKCYJNE
Przykład pokazuje sposób wypełnienia. Nie przenosi danych do Twojego formularza.
Warszawa, 12.09.2026
Niezwłoczne zgłoszenie zdarzenia pracodawcy lub przełożonemu
Autor: Poszkodowany Jan Testowy — dane fikcyjne
Adres: Dane identyfikacyjne i adres TEST — dane fikcyjne
Do: Przełożony i pracodawca BHP TEST — dane fikcyjne
Treść i podstawa
Przedmiot: Zdarzenie 11.09.2026 o 09:15 w magazynie, strefa A — dane fikcyjne.
Fakty, daty i podstawa: Podczas przejścia przy regale pracownik poślizgnął się i upadł; udzielono pierwszej pomocy. Zgłaszający opisuje fakty, bez samodzielnej kwalifikacji prawnej i bez przypisywania winy.
Oświadczenie, wniosek lub potwierdzenie: Zgłaszam zdarzenie i wskazuję miejsce, czas, przebieg, uraz, świadków oraz podjęte czynności. Proszę o uruchomienie właściwego postępowania.
Pozycje, zdarzenia lub elementy kontroli
| Pozycja / data | Opis / wartość | Źródło / status / odpowiedzialny |
|---|---|---|
| Świadek TEST | Anna Testowa, dział magazynu — dane fikcyjne | Dane kontaktowe w ewidencji pracodawcy |
| Pierwsza pomoc | Udzielona o 09:20 — dane fikcyjne | Rejestr pierwszej pomocy TEST |
Załączniki
Dokumenty i dowody TEST — lista do dopasowania.
Uwagi
Wszystkie osoby, firmy, kwoty, daty i zdarzenia są fikcyjne.
Podpis
Poszkodowany Jan Testowy — dane fikcyjne
........................................
Źródła i zakres sprawdzenia · 12.09.2026
Przegląd aktualnych źródeł urzędowych, granic zastosowania i testy formularza oraz eksportu.
Kiedy użyć tego dokumentu
Pracownik, jeżeli stan zdrowia na to pozwala, powinien niezwłocznie poinformować przełożonego o wypadku. Zgłoszenie zapisuje miejsce, czas, przebieg, możliwy uraz, świadków i wykonane działania. Nie przesądza kwalifikacji zdarzenia, przyczyn ani winy i nie zastępuje oględzin, protokołu oraz ustaleń zespołu powypadkowego.
Co musi zawierać dokument
- Protokół powypadkowy w pracy — Kolejny etap po zgłoszeniu, prowadzony przez zespół.
Jak przygotować dokument
Formularz działa lokalnie w przeglądarce. Własne dane i fikcyjny przykład są rozdzielone. Wynik jest pismem użytkownika tylko tam, gdzie strona wyraźnie to wskazuje; dokument wystawcy wydaje właściwa instytucja.
Jak wypełnić dokument
- Najpierw zapewnij pomoc i zabezpiecz miejsce zgodnie z sytuacją.
- Zgłoś zdarzenie niezwłocznie właściwej osobie dostępnym kanałem.
- Opisz obserwowalne fakty, świadków, uraz i podjęte działania bez formułowania niepotwierdzonych wniosków.
- Zachowaj potwierdzenie i współpracuj z zespołem powypadkowym.
Wymagane załączniki
Przygotuj umowę, regulamin, korespondencję, daty i dokumenty potwierdzające fakty. Karta nie dołącza plików.
Co zrobić po przygotowaniu dokumentu
Otwórz wskazany wzór lub narzędzie, dopasuj go do faktów i zachowaj dowód wysłania albo złożenia.
Podstawa prawna i zasady
Ścieżki rozdzielono według rodzaju sprawy, roli, przedmiotu i wymaganej procedury. Przed działaniem sprawdź dokument źródłowy, termin oraz aktualne informacje właściwej instytucji.
FAQ
Czy zgłoszenie musi od razu dowodzić, że to wypadek przy pracy?
Nie. Kwalifikacji dokonuje się w postępowaniu na podstawie dowodów.
Czy można czekać na zakończenie leczenia?
Zdarzenie należy zgłosić niezwłocznie, jeżeli stan zdrowia pracownika na to pozwala.
Czy przykład można złożyć bez zmian?
Nie. Przykład ma dane fikcyjne i pokazuje strukturę; każde pole, żądanie, etap i załącznik trzeba sprawdzić.