Rodzina, spadki i opieka

Wniosek o urlop opiekuńczy

Generator przygotowuje wniosek z danymi pracownika, osobą wymagającą opieki lub wsparcia, właściwą relacją albo adresem…

Przejdź do kalkulatora

Generator przygotowuje wniosek z danymi pracownika, osobą wymagającą opieki lub wsparcia, właściwą relacją albo adresem wspólnego gospodarstwa, przyczyną i konkretnymi dniami pracy. Urlop opiekuńczy z art. 173¹ KP ma wymiar 5 dni w roku kalendarzowym, jest bezpłatny i wlicza się do okresu zatrudnienia. Wniosek składa się papierowo lub elektronicznie najpóźniej jeden dzień przed rozpoczęciem. To odrębne uprawnienie od dwóch dni lub 16 godzin opieki nad dzieckiem z art. 188 KP, zwolnienia z powodu siły wyższej oraz zasiłku opiekuńczego. Uzupełnij własne dane albo otwórz niezależny przykład z danymi fikcyjnymi.

Opracowanie: Weryfikacja: Redakcja i testy wdrożeniowe ()
Podstawa prawna ↓ FAQ
Spis treści

Generator przygotowuje wniosek z danymi pracownika, osobą wymagającą opieki lub wsparcia, właściwą relacją albo adresem wspólnego gospodarstwa, przyczyną i konkretnymi dniami pracy. Urlop opiekuńczy z art. 173¹ KP ma wymiar 5 dni w roku kalendarzowym, jest bezpłatny i wlicza się do okresu zatrudnienia. Wniosek składa się papierowo lub elektronicznie najpóźniej jeden dzień przed rozpoczęciem. To odrębne uprawnienie od dwóch dni lub 16 godzin opieki nad dzieckiem z art. 188 KP, zwolnienia z powodu siły wyższej oraz zasiłku opiekuńczego.

Jak przygotować i wykorzystać dokument
  • Ustal, czy opieka dotyczy syna, córki, matki, ojca, małżonka albo osoby mieszkającej w tym samym gospodarstwie.
  • Wpisz dni, które zgodnie z rozkładem są dla pracownika dniami pracy, i sprawdź pozostały limit roczny.
  • Podaj przyczynę konieczności osobistej opieki lub wsparcia z poważnych względów medycznych bez zbędnych danych o zdrowiu.
  • Złóż wniosek papierowo lub elektronicznie najpóźniej jeden dzień przed rozpoczęciem urlopu.

Wypełnij samodzielnie

Dane służą tylko do przygotowania dokumentu w tej karcie przeglądarki. Formularz nie zapisuje ich automatycznie.

Podgląd dokumentu

, —

WZÓR ROBOCZY — przed złożeniem sprawdź pozostały wymiar urlopu, harmonogram dni pracy, termin, dane osoby wymagającej opieki oraz zasady obowiązujące u pracodawcy. Przykład zawiera wyłącznie dane fikcyjne.

Wniosek o urlop opiekuńczy nad członkiem rodziny

Autor: —

Adres: —

Do: —

Osoba wymagająca opieki lub wsparcia

Podstawa uprawnienia: Członek rodziny: syn, córka, matka, ojciec lub małżonek

Imię i nazwisko osoby wymagającej opieki lub wsparcia: —

Stopień pokrewieństwa lub relacja — dla członka rodziny: —

Adres zamieszkania osoby spoza ustawowego kręgu rodziny: —

Przyczyna konieczności osobistej opieki lub wsparcia z poważnych względów medycznych: —

Wnioskowany urlop

Data lub daty urlopu przypadające w dniach pracy: —

Liczba wnioskowanych dni: —

Wykorzystany i pozostały wymiar w roku: —

Postać i termin złożenia wniosku: —

Treść wniosku: —

Kontrola przed złożeniem

Dni urlopu objęte wnioskiem

Lp.Data lub zakres dni pracyUwagi do harmonogramu
———

Załączniki

—

Podpis

—

........................................

Wypełniony przykład

PRZYKŁAD — DANE FIKCYJNE

Przykład pokazuje sposób wypełnienia. Nie przenosi danych do Twojego formularza.

Warszawa, 12.09.2026

WZÓR ROBOCZY — przed złożeniem sprawdź pozostały wymiar urlopu, harmonogram dni pracy, termin, dane osoby wymagającej opieki oraz zasady obowiązujące u pracodawcy. Przykład zawiera wyłącznie dane fikcyjne.

Wniosek o urlop opiekuńczy nad członkiem rodziny

Autor: —

Adres: —

Do: —

Osoba wymagająca opieki lub wsparcia

Podstawa uprawnienia: Członek rodziny: syn, córka, matka, ojciec lub małżonek

Imię i nazwisko osoby wymagającej opieki lub wsparcia: Jan Przykładowy — TEST

Stopień pokrewieństwa lub relacja — dla członka rodziny: ojciec — TEST

Adres zamieszkania osoby spoza ustawowego kręgu rodziny: nie dotyczy wariantu rodzinnego — TEST

Przyczyna konieczności osobistej opieki lub wsparcia z poważnych względów medycznych: konieczność osobistego wsparcia z poważnych względów medycznych, bez podawania zbędnej diagnozy — TEST

Wnioskowany urlop

Data lub daty urlopu przypadające w dniach pracy: 14–15.09.2026 — TEST

Liczba wnioskowanych dni: 2 dni pracy zgodnie z rozkładem — TEST

Wykorzystany i pozostały wymiar w roku: pozostały wymiar sprawdzony u pracodawcy — TEST

Postać i termin złożenia wniosku: wniosek elektroniczny złożony najpóźniej dzień przed urlopem — TEST

Treść wniosku: proszę o udzielenie urlopu opiekuńczego we wskazanych dniach — TEST

Kontrola przed złożeniem

Dni urlopu objęte wnioskiem

Lp.Data lub zakres dni pracyUwagi do harmonogramu
114.09.2026 — dzień pracy TESTgrafik pracownika — TEST
215.09.2026 — dzień pracy TESTgrafik pracownika — TEST

Załączniki

bez załączników, chyba że zasady pracodawcy zgodne z prawem stanowią inaczej — TEST

Uwagi

Materiał demonstracyjny; wszystkie osoby, podmioty, daty i okoliczności są fikcyjne — TEST.

Podpis

—

........................................

Źródła i zakres sprawdzenia · 12.09.2026

Przegląd aktualnych źródeł urzędowych, granic zastosowania i testy formularza oraz eksportu.

Kiedy użyć tego dokumentu

Generator przygotowuje wniosek z danymi pracownika, osobą wymagającą opieki lub wsparcia, właściwą relacją albo adresem wspólnego gospodarstwa, przyczyną i konkretnymi dniami pracy. Urlop opiekuńczy z art. 173¹ KP ma wymiar 5 dni w roku kalendarzowym, jest bezpłatny i wlicza się do okresu zatrudnienia. Wniosek składa się papierowo lub elektronicznie najpóźniej jeden dzień przed rozpoczęciem. To odrębne uprawnienie od dwóch dni lub 16 godzin opieki nad dzieckiem z art. 188 KP, zwolnienia z powodu siły wyższej oraz zasiłku opiekuńczego.

Co musi zawierać dokument
  • Miejscowość
  • Data wniosku
  • Pracownik, stanowisko i komórka
  • Pracodawca i adres
  • Podstawa uprawnienia
  • Imię i nazwisko osoby wymagającej opieki lub wsparcia
  • Przyczyna konieczności osobistej opieki lub wsparcia z poważnych względów medycznych
  • Data lub daty urlopu przypadające w dniach pracy
  • Liczba wnioskowanych dni
  • Wykorzystany i pozostały wymiar w roku
  • Postać i termin złożenia wniosku
  • Treść wniosku
  • Czy sprawdzono 5-dniowy limit, dni pracy i złożenie najpóźniej dzień wcześniej?

Jak przygotować dokument

Formularz działa lokalnie w przeglądarce. Własne dane i fikcyjny przykład są rozdzielone. Wynik jest pismem użytkownika tylko tam, gdzie strona wyraźnie to wskazuje; dokument wystawcy wydaje właściwa instytucja.

Jak wypełnić dokument
  1. Ustal, czy opieka dotyczy syna, córki, matki, ojca, małżonka albo osoby mieszkającej w tym samym gospodarstwie.
  2. Wpisz dni, które zgodnie z rozkładem są dla pracownika dniami pracy, i sprawdź pozostały limit roczny.
  3. Podaj przyczynę konieczności osobistej opieki lub wsparcia z poważnych względów medycznych bez zbędnych danych o zdrowiu.
  4. Złóż wniosek papierowo lub elektronicznie najpóźniej jeden dzień przed rozpoczęciem urlopu.

Wymagane załączniki

Przygotuj umowę, regulamin, korespondencję, daty i dokumenty potwierdzające fakty. Karta nie dołącza plików.

Co zrobić po przygotowaniu dokumentu

Otwórz wskazany wzór lub narzędzie, dopasuj go do faktów i zachowaj dowód wysłania albo złożenia.

Podstawa prawna i zasady

Ścieżki rozdzielono według rodzaju sprawy, roli, przedmiotu i wymaganej procedury. Przed działaniem sprawdź dokument źródłowy, termin oraz aktualne informacje właściwej instytucji.

FAQ

Czy urlop opiekuńczy jest płatny?

Nie. Za czas urlopu opiekuńczego pracownik nie zachowuje wynagrodzenia, ale okres urlopu wlicza się do okresu zatrudnienia.

Czy można wykorzystać urlop na każdą bliską osobę?

Ustawowy członek rodziny to syn, córka, matka, ojciec lub małżonek. Inna osoba może być objęta wnioskiem, jeżeli mieszka z pracownikiem w tym samym gospodarstwie domowym.

Czy trzeba składać wniosek 21 dni wcześniej?

Nie dla tego urlopu. Wniosek o urlop opiekuńczy składa się w terminie nie krótszym niż jeden dzień przed rozpoczęciem korzystania.

Czy przykład można złożyć bez zmian?

Nie. Przykład ma dane fikcyjne i pokazuje strukturę; każde pole, żądanie, etap i załącznik trzeba sprawdzić.

Podstawy prawne i aktualizacja