Protokół odbioru usługi lub dzieła
Zakres, faktyczny wynik, sprawdzenie zgodności i zastrzeżenia odbiorcy.
Przejdź do kalkulatoraZakres, faktyczny wynik, sprawdzenie zgodności i zastrzeżenia odbiorcy. Dokument odbioru nie jest samym przekazaniem rzeczy ani potwierdzeniem zapłaty. Wypełnij własny dokument lub zobacz niezależny, fikcyjny przykład.
Spis treści
Zakres, faktyczny wynik, sprawdzenie zgodności i zastrzeżenia odbiorcy. Dokument odbioru nie jest samym przekazaniem rzeczy ani potwierdzeniem zapłaty.
Jak przygotować i wykorzystać dokument
- Ustal właściwy rodzaj czynności, strony i podstawę ich działania.
- Sprawdź fakty na miejscu lub w dokumentach. Dodaj wszystkie pozycje, zastrzeżenia i dowody.
- Porównaj podgląd z ustaleniami, pobierz dokument i uzyskaj rzeczywiste podpisy właściwych osób. Zachowaj załączniki i kopię.
Wypełnij samodzielnie
Dane służą tylko do przygotowania dokumentu w tej karcie przeglądarki. Formularz nie zapisuje ich automatycznie.
Uruchamianie formularza…
Podgląd dokumentu
Możesz poprawić tekst w podglądzie. Po zmianie pól zdecydujesz, kiedy zastosować nowe dane.
, [data]
Protokół odbioru usługi lub dzieła
Numer:
Czynność: [data], godz. ; miejsce:
Wykonawca / przekazujący:
Osoba i umocowanie:
Zamawiający / odbierający:
Osoba i umocowanie:
Podstawa:
Faktyczni uczestnicy:
Zakres:
Rodzaj: Usługa
Stanowisko w sprawie odbioru: Odbiór bez stwierdzonych zastrzeżeń w sprawdzonym zakresie
| Element / zakres | Sprawdzenie | Wynik / zastrzeżenia | Działanie / termin |
|---|---|---|---|
| — | — | Nie stwierdzono odstępstw w sprawdzonym zakresie | Nie odnotowano działań w tej pozycji |
Rozliczenie:
Protokół nie stanowi potwierdzenia zapłaty ani zrzeczenia się roszczeń z tytułu wad. Wnioski dotyczą zakresu faktycznie sprawdzonego.
Załączniki
—
Podpis
Sporządził(a):
........................................
Podpisy faktycznie uczestniczących uprawnionych osób, zgodnie z opisanymi rolami:
Przekazujący / wykonawca: ........................................
Odbierający / zamawiający: ........................................
Wypełniony przykład
PRZYKŁAD — DANE FIKCYJNE
Przykład pokazuje sposób wypełnienia. Nie przenosi danych do Twojego formularza.
Warszawa, 11.09.2026
Protokół odbioru usługi lub dzieła
Numer: PRZYKLAD/09/2026
Czynność: 11.09.2026, godz. 10:00; miejsce: Przykładowy obiekt, ul. Przykładowa 1, Warszawa
Wykonawca / przekazujący: Przykładowa Firma A, ul. Przykładowa 1, Warszawa
Osoba i umocowanie: Jan Przykładowy — umocowanie sprawdzone w dokumentach
Zamawiający / odbierający: Przykładowa Firma B, ul. Przykładowa 2, Warszawa
Osoba i umocowanie: Anna Przykładowa — umocowanie sprawdzone w dokumentach
Podstawa: Umowa PRZYKLAD/01/2026 z 01.09.2026; zakres i role stron sprawdzono.
Faktyczni uczestnicy: Jan Przykładowy i Anna Przykładowa; wszystkie dane fikcyjne.
Zakres: Wykonanie uzgodnionej konfiguracji raportu i przekazanie instrukcji.
Rodzaj: Usługa
Stanowisko w sprawie odbioru: Odbiór bez stwierdzonych zastrzeżeń w sprawdzonym zakresie
| Element / zakres | Sprawdzenie | Wynik / zastrzeżenia | Działanie / termin |
|---|---|---|---|
| Raport i instrukcja użytkownika | Uruchomienie scenariusza testowego i porównanie z zakresem umowy | Nie stwierdzono odstępstw w sprawdzonym zakresie | Nie odnotowano działań w tej pozycji |
Rozliczenie: Wykonanie, odbiór i zapłata są odrębnymi zdarzeniami; rozliczenie według umowy.
Protokół nie stanowi potwierdzenia zapłaty ani zrzeczenia się roszczeń z tytułu wad. Wnioski dotyczą zakresu faktycznie sprawdzonego.
Załączniki
1. Przykładowy wykaz.
2. Przykładowa dokumentacja zdjęciowa (do odrębnego dołączenia).
Uwagi
Przykład fikcyjny; podpisy i załączniki nie są automatycznie tworzone.
Podpis
Sporządził(a): Anna Przykładowa
........................................
Podpisy faktycznie uczestniczących uprawnionych osób, zgodnie z opisanymi rolami:
Przekazujący / wykonawca: ........................................
Odbierający / zamawiający: ........................................
Źródła i zakres sprawdzenia · 11.09.2026
Przegląd zakresu i oficjalnych źródeł oraz testy treści, formularza i eksportu. Sprawdź wymagania swojego odbiorcy przed użyciem.
Kiedy użyć tego dokumentu
Zakres, faktyczny wynik, sprawdzenie zgodności i zastrzeżenia odbiorcy. Dokument odbioru nie jest samym przekazaniem rzeczy ani potwierdzeniem zapłaty.
Co musi zawierać dokument
- Osoba sporządzająca
- Miejscowość sporządzenia
- Data sporządzenia
- Data czynności
- Godzina czynności
- Miejsce czynności
- Numer protokołu
- Wykonawca / przekazujący — nazwa i adres
- Osoba działająca za wykonawcę / przekazującego i umocowanie
- Zamawiający / odbierający — nazwa i adres
- Osoba działająca za zamawiającego / odbierającego i umocowanie
- Umowa lub inna podstawa czynności
- Osoby rzeczywiście uczestniczące i ich role
- Przedmiot umowy
- Zakres i rezultat podlegający sprawdzeniu
- Wynik
- Dalsze rozliczenie i granice potwierdzenia
- Ponumerowany wykaz załączników
- Czy dane, zakres i uprawnienia sprawdzono?
Jak przygotować dokument
Wpisuj dane i sprawdzaj podgląd. Tekst możesz poprawić ręcznie. Po zmianie pól samodzielnie zdecydujesz o zastąpieniu ręcznych poprawek; zastąpienie można cofnąć. Zakładka z przykładem nie zmienia własnych danych.
Jak wypełnić dokument
- Ustal właściwy rodzaj czynności, strony i podstawę ich działania.
- Sprawdź fakty na miejscu lub w dokumentach. Dodaj wszystkie pozycje, zastrzeżenia i dowody.
- Porównaj podgląd z ustaleniami, pobierz dokument i uzyskaj rzeczywiste podpisy właściwych osób. Zachowaj załączniki i kopię.
Wymagane załączniki
Dodaj tylko załączniki potrzebne w sprawie i wymagane przez odbiorcę. Wykaz w piśmie nie dołącza automatycznie plików.
Co zrobić po przygotowaniu dokumentu
Sprawdź wszystkie pozycje, zakres i umocowanie. Pobierz dokument, uzyskaj właściwe podpisy i zachowaj wraz z załącznikami. Nie odświeżaj strony przed pobraniem danych.
Podstawa prawna i zasady
Wzór porządkuje treść według danych autora i wybranego zastosowania. Przykłady są fikcyjne. Przed podpisaniem sprawdź opis faktów, role, daty i wymagania odbiorcy.
FAQ
Czy protokół oznacza automatycznie zapłatę lub zgodę obu stron?
Odbiór nie potwierdza zapłaty ani automatycznego zrzeczenia się roszczeń. Rodzaj umowy wynika z jej treści i okoliczności, nie z wyboru etykiety.
Czy przykład zmieni mój formularz?
Nie. Dane własne i przykłady są niezależne, a eksport obejmuje aktywną zakładkę.
Czy zdjęcia i podpisy zostaną dołączone automatycznie?
Nie. Wykaz załączników nie dołącza plików. Podpisy i faktyczne potwierdzenia trzeba uzyskać oddzielnie.
Jak pobrać PDF i Word?
Word pobierzesz przyciskiem „Pobierz Word (.docx)”. PDF uzyskasz przez „Drukuj / zapisz PDF” i zapis do PDF w oknie drukowania przeglądarki. Eksport obejmuje podgląd aktywnej zakładki.
Czy przykład nadpisze moje dane?
Nie. Przykład ma osobny stan i własny eksport oznaczony jako dane fikcyjne. Zamknięcie lub odświeżenie karty może usunąć Twoje dane, dlatego pobierz gotowe pismo.